Диагностика и лечение деформирующего остеоартроза плечевого сустава согласно МКБ-10

Диагностика и лечение деформирующего остеоартроза плечевого сустава согласно МКБ-10

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит	Суставной синдром	РФ, АЦЦП, рентгенограмма кистей, МРТ кистей, коленных суставов, УЗИ суставов.	Для ревматоидного артрита характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, причем патогномоничным является артрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, утренняя скованность более 1-го часа
Реактивный артрит	Суставной синдром	ОАК, ОАМ, ИФА на хламидии, реакция Манту, диаскин тест, исследование синовиальной жидкости, рентгенограмма суставов.	Острое начало, быстрое развитие и течение, резкая боль и выраженные экссудативные явления в суставах, лихорадка, сдвиг формулы крови, эффект этиотропной терапии.
Подагра	Суставной синдром	ОАК, креатинин, уровень мочевой кислоты, ОАМ, рентгенограмма стоп (симптом «Пробойника»)	Острые, приступообразные суставные эпизоды, проявляющиеся высокой местной активностью, локализация процесса в плюснефаланговом суставе I пальца стопы, четкие рентгенологические изменения.
Псевдоартроз	Суставной синдром	Рентгенограмма	В анамнезе, травма, перелом, оперативное лечение на сустав, молодой возраст. Функция конечности нарушается, но боли не беспокоят. Конечность, имеющая ложный сустав, деформирована. Окружающие мышцы истончены.

Связанные вопросы и ответы:

Какой код присваивается деформирующему остеоартрозу плечевого сустава согласно МКБ-10

или врачу общей практики. Дальнейшее наблюдение и лечение этих больных осуществляют,, гепатолог.Диагностика гепатита основана на опросе больного, сборе жалоб, результатах осмотра кожи и слизистых, пальпации правого подреберья, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Нередко заболевание определяют случайно, во время профилактических медосмотров, при подготовке к оперативному вмешательству, обследовании на другую патологию. Наиболее сложны в своевременном выявлении первично хронические формы, в особенности гепатит C, часто не имеющий характерных проявлений.При симптомах острого процесса важно исключить другие заболевания, способные вызывать схожую клиническую картину, например, грипп, лептоспироз, псевдотуберкулез, острые кишечные инфекции, листериоз, сепсис, амебиаз, желчнокаменную болезнь и иные патологии. Для этого проводятся неспецифические лабораторные тесты:

• общий клинический анализ крови ;
• биохимический анализ крови с обязательным контролем концентрации альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы;
• определение количества красных телец крови и показателей протромбинового времени, МНО;
• общее и биохимическое исследование мочи.

Для выявления возбудителя гепатита кровь больного исследуют на специфические антитела с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и определяют генетический материал вирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).Для уточнения морфологических изменений ткани печени проводится, а в исключительных случаях возможен забор биоматериала для гистологического исследования. Дополнительно врач может назначить обследование на фиброскане, гепатохолецистосцинтиграфию, фиброгастродуоденоскопию,или.

Какие симптомы характерны для данного заболевания

На начальном этапе патологического процесса лечение артроза плечевого сустава проводится консервативными методами, а при выраженной дегенерации суставного хряща показано оперативное вмешательство (эндопротезирование).

Консервативное лечение

В период обострения процесса первоочередным направлением является купирование боли. С обезболивающей целью чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты. Они могут наносится местно (в виде кремов и мазей), вводится в полость сустава или применяться системно (таблетки, внутримышечные инъекции). У некоторых пациентов боль может быть настолько выраженной, что для ее купирования могут применяться кортикостероидные препараты коротким курсом.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты или плазмы, в т.ч. обогащенной тромбоцитами, способно оказывать стимулирующее влияние на хрящевую пластину и способствовать ее обновлению (такое лечение рассматривается в качестве патогенетического). Эти инъекции помогают ускорять синтез коллагеновых и эластиновых волокон, составляющих основу хряща. В результате улучшается строение хрящевой прослойки и синовиальной мембраны, что способствует повышению конгруэнтности суставных поверхностей. Эти внутрисуставные инъекции помогают оптимизировать выработку синовиальной жидкости, которая не только амортизирует удары, увлажняет хрящ, но и улучшает течение обменных процессов в хондроцитах, повышая их внутренний потенциал.

После стихания острого процесса в рамках комплексного лечения могут применяться физиотерапевтические методы реабилитации (импульсные токи, ультразвуковое и лазерное лечение). Эти процедуры оказывают комплексное положительное влияние на структуры сустава.

Хирургическое лечение

Операция показана при значительном разрушении хрящевой пластины, что сопровождается стойким болевым синдромом и нарушением функции сустава, приводящим к невозможности самообслуживания и выполнения профессиональных задач. Современным методом хирургического вмешательства при артрозе плеча является имплантация эндопротеза. В «СМ-Клиника» операция проводится в соответствии со строгим соблюдением методологии с применением эндопротезов последнего поколения. Это является залогом достижения наилучших терапевтических результатов.

Какие методы диагностики используются для выявления деформирующего остеоартроза плечевого сустава

Инкубационный период в различных источниках колеблется от 1 до 50 дней (в практической деятельности следует придерживаться срока 1-30 дней).

Синдромы заболевания :

• общей инфекционной интоксикации;
• эритемы (покраснение кожи);
• артрита;
• регионарной лимфаденопатии (увеличение лимфоузлов);
• поражения нервной системы;
• поражения сердечно-сосудистой системы;
• гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

Периоды развития заболевания имеют достаточно условный характер, в основном ограничены лишь временными рамками:

1. ранний (локализованная и диссеминированная стадии);
2. поздний;
3. резидуальный.

Локализованная стадия раннего периода

Начинается остро или подостро с невысокой лихорадки (субфебрильная температура тела — 37,1-38°C), головной боли, слабости, дискомфорта в мышцах и суставах. Редко бывает тошнота и рвота. Катар (воспаление) верхних дыхательных путей возникает очень редко, иногда бывает регионарная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Самым ярким признаком данной фазы болезни (однако не всегда!) является выход на поверхности кожи мигрирующей кольцевидной эритемы (патогномоничный признак заболевания). Вначале в месте локализации укуса клеща возникает первичный аффект (покраснение 2-4 мм красноватого цвета), затем появляется пятно или папула интенсивного розово-красного цвета, в продолжении нескольких суток распространяющаяся во все стороны на много сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чётко очерченными, ярко-красными, чуть возвышающимися над уровнем неизменённой кожи. Чаще в центре пятно медленно бледнеет, становится цианотичным (синеет), и образование приобретает характерный вид кольцевидной эритемы овальной или округлой формы.

В месте локализации эритемы не исключается зуд, слабая болезненность. При отсутствии антибиотикотерапии эритема визуализируется в течение нескольких дней, при их отсутствии может держаться до двух месяцев и более. В исходе — слабая непродолжительная пигментация, шелушение. У части больных появляется несколько эритем меньшего диаметра (обычно в более поздний период).

Диссеминированная стадия раннего периода

раннего периода формируется на 4-6 неделе болезни (при отсутствии профилактической и лечебной терапии предшествующего периода). В этот период происходит угасание предшествующей симптоматики (синдрома общей инфекционной интоксикации, лихорадки и эритемы). Выявляются неврологические нарушения:

• мягкотекущий энцефалит,
• мононевропатии,
• серозные менингиты,
• энцефаломиелит с радикулоневритическими реакциями,
• лимфоцитарный менингорадикулоневрит, характеризующийся болями в месте укуса, сильными корешковыми болями с нарушением чувствительности и двигательной функции шейного и грудного отделов спинного мозга — так называемый синдром Бэннуорта, включающий триаду: корешковые боли, периферический парез (чаще лицевого и отводящего нервов) и лимфоцитарную клеточную реакцию с содержанием клеток от 10 до 1200 в мм3) при выполнении люмбальной пункции.

Возможно поражение сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, сердцебиения, повышение артериального давления, миокардиты, AV-блокады (нарушения передачи нервного импульса в проводящей системе сердца).

Иногда бывают поражения кожи (уртикарные и другие высыпания). Может наблюдаться боррелиозная лимфоцитома (доброкачественный лимфаденоз кожи) — синюшно-красный кожный инфильтрат с лимфоретикулярной пролиферацией, преимущественно располагающийся на мочке уха или соске груди. Редко возникают поражения глаз в виде конъюнктивита, хориоидита, ирита.

Не исключаются лёгкие гепатиты, нарушение работы почек.

Поражения суставов в виде реактивного артрита (в основном крупные суставы) в виде болей и ограничения подвижности, без внешних изменений, длительностью от недели до трёх месяцев. При отсутствии лечения позже развиваются рецидивы.

Какие основные причины развития данного заболевания

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

1. Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава.

2. Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, не превышающая 30 минут.

3. Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем.

Физикальное обследование: болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении.

Клинические особенности отдельных форм ОА
ОА тазобедренного сустава (коксартроз) - один из наиболее распространенных вариантов болезни. ОА развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у женщин протекает гораздо тяжелей. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины).
Основными симптомами ОА являются боли механического характера в области сустава, рано присоединяется нарушение походки (прихрамывание). В ряде случаев в начале боли появляются в коленном суставе, паху, ягодице, бедре, пояснице. Болевой синдром появляется при ходьбе и стихает в покое.
Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом.

Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом "блокады" сустава (заклинивание при малейшем движении в суставе).
При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение – небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, и возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, ущемление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки – вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромоте.

При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется "утиная походка".

ОА коленного сустава (гонартроз). Коленный сустав – вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях. Первые симптомы обычно появляются в 40–50 лет. Наиболее частыми этиологическими факторами развития болезни являются нарушение осанки, частая травматизация. Как правило, гонартроз бывает двусторонним, но больной долгое время жалуется на боли в одном суставе.

Основным симптомом гонартроза является боль механического типа. Боль возникает при ходьбе, особенно по лестнице. Боль возникает при долгом стоянии, длительной физической нагрузке, иногда ночью.
Локализация болей: в передней или внутренних частях сустава, с иррадиацией в голень. У больных появляется ощущение "подкашивания ног". Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, с течением болезни сгибание ограничивается. Больные не могут выполнить полное сгибание из-за

боли, но полностью сгибание не блокируется. Ограничение движений в коленных суставах возрастает при длительном течении болезни.
При пальпации отмечаются болезненность, хруст. Постепенно нарастает деформация сустава за счет образования остеофитов, перестройки суставных поверхностей с последующим подвывихом в суставе, нарастает атрофия мышц нижней конечности.
Почти у половины больных обнаруживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), за счет ослабления боковых и крестообразных связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе, или симптом "выдвижного ящика". В начале заболевания чаще возникает пателлофеморальный артроз, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице, и поколачивании по надколеннику. При присоединении поражения коленного сустава появляются боли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом.

При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать "блокада" сустава, связанная с появлением в суставной полости "суставной мыши". Поражение коленного сустава может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, это наблюдается при варусной девивации.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: рентгенологическая картина поражения суставов, подтверждающая диагноз - сужение суставной щели до ее исчезновения, костные разрастания по краям суставных поверхностей, грубо деформированные суставные концы.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование сустава.

2. Компьютерная томография суставов.

3. Ядерно-магнитный резонанс суставов.

4. УЗИ внутренних органов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Какие возможности лечения предоставляет МКБ-10 для деформирующего остеоартроза плечевого сустава

1. Курение. При курении в ротовую полость, глотку, гортань, легкие попадают химические соединения, которые содержатся в дыме; 93 соединения из 7000 являются канцерогенами и вызывают, по мере накопления в тканях, генетические мутации, кроме того смолы, содержащиеся в дыме, подавляют иммунную защиту, в том числе работающую против злокачественных клеток. Это предпосылки для развития рака верхних дыхательных путей, ротоглотки, легких, а также хронических обструктивных заболеваний легких.

Доказано, что вредно курение сигарет, кальяна, также пассивное курение, которому подвергаются находящиеся рядом с курильщиком люди. По данным ВОЗ более 20% всех смертей от рака в мире возникают от курения. Курению отводится особое место в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. У людей, которые много и длительно курят риск развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 2 раза. Никотин сужает сосуды, способствуя развитию ишемической болезни, имеет повреждающее воздействие на эндотелий сосудов, снижает содержание в организме витамина С, которое также влияет на повреждение сосудистой стенки. Окись углерода в большом количестве, поступая в организм курильщика способствует тромбообразованию. Во многих странах курение в общественных местах запрещено!

1. 2. Алкоголь. Избыточное употребление алкоголя, независимо от вида напитка, приводит к серьезным нарушениям печени, так как алкоголь метаболизируясь, превращается в ней в ацетальдегид, повреждающий ДНК. А в женском организме алкоголь увеличивает образование эстрагенов, которые увеличивают риск развитиярака молочной железы. Раздражающее действие алкоголь оказывает на клетки слизистой ротовой полости, пищевода, желудка, частое раздражение вызывая повреждение может привести к мутациям и развитию раковой опухоли. Часто страдает от алкоголя поджелудочная железа, развивается алкогольный острый панкреатит, лечится который плохо и может привести к смерти.
2. 3. Несбалансированная диета также является фактором, способствующим развитию рака желудочно-кишечного тракта. Например, при приготовлении красного мяса на гриле, образуются канцерогены, которые могут стать причиной появления болезней ЖКТ. Употребление большого количества соли, горячей пищи также способствует развитию разного рода заболеваний, в том числе онкологии.

Избыток калорий в пище приводит к ожирению. Избыток жиров способствует гиперхолестеринемии, чрезмерное употребление сахара вызывает гипергликемию и способствует развитию диабета 2-го типа. Диабет и ожирение в свою очередь увеличивают риск возникновения и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний, снижают иммунитет и устойчивость к простудным заболеваниям и способствуют развитию хронических респираторных заболеваний.

4. Недостаточная двигательная активность , преимущественно сидячий или лежачий образ жизни создает условия для нарушения кровообращения, нарушения обмена веществ в различных частях тела, недостаточной трате калорий, а возникающий в свою очередь дисбаланс приводит к избыточному весу, а также к развитию ряда сосудистых заболеваний, диабету, онкологическим заболеваниям, а именно к раку эндометрия, толстой кишки, и легких.

3. 5. Воздействие ультрафиолетового излучения (инсоляция) имеет решающее значение для развития рака кожи и ее придатков, молочной железы. Доказано, что многократные, накапливающиеся повреждающие воздействия солнечного излучения приводят к росту злокачественных новообразований среди населения, так как повреждается аппарат ДНК клеток и нарушается иммунитет.

6. Незащищенные половые контакты . Вирусы и инфекции также увеличивают вероятность возникновения онкологических заболеваний. Например, инфицирование онкогенным типом вируса папиломы человека (ВПЧ), который передается половым путем, в большинстве случаев предшествует развитию рака шейки матки и заднего прохода. Однако данные заболевания можно диагностировать на ранних стадиях – в частности, в нашей клинике имеется возможность провести скрининг рака шейки матки .

7. Низкая медицинская активность человека - это тоже в конечном счете фактор риска для развития болезни. Часто люди уповают на судьбу, случайность, воспринимая здоровье как данность, которая никуда не денется. К сожалению, это не так - кого-то «подстерегают» сосудистые заболевания, кого-то онкологические, кого-то болезни легких, диабет и т.д. Не обращаясь длительно к врачу, пациент рискует потерять время и возможность обнаружить заболевание в ранние сроки, и дает время болезни развиться до далеко зашедшей стадии.

Какие факторы способствуют прогрессированию заболевания

В начале развития остеоартроза плечевого сустава, симптомы не проявляются. Они появляются, когда хрящевая часть сустава утрачивает свои свойства. К таким симптомам относятся:

• хруст или щелчки при движении;
• ограничение подвижности руки;
• отек и увеличение размера сустава,
• повышение температуры в области сустава;
• боль в суставе после сна или отдыха, которая проходит после зарядки.

Остеоартроз разделяется на 4 стадии. Первые 2 стадии поддаются медикаментозному лечению. Разберем симптомы этих стадий:

• 1 стадия — боли в плечевом суставе нет или бывает крайне редко. После неподвижности сустава (сон или отдых) ощущается легкая скованность движений или сдавленность. После значительных физических нагрузок присутствует дискомфорт и спазм.
• 2 стадия — происходит усиление боли. В особенности боль возникает после тяжелых физических нагрузок (подъем тяжестей) или при переохлаждении. На этой стадии боль присутствует постоянно, переходит на руку и отдает в область лопаток. Любые движения рукой сопровождаются хрустом в суставе.
• 3-4 стадии — движения рукой становятся крайне болезненны и затруднительны. Боль не прекращаются ни днем, ни ночью, ни в состоянии покоя. Область сустава припухлая, красного цвета и горячая на ощупь.

Итак, остеоартроз плечевого сустава на 1 стадии лечится препаратами. Болезнь существенно не влияет на качество жизни пациента. Остеоартроз 3 и 4 степени лечат хирургически, так как развитие заболевания затрудняет движения практически полностью. При отсутствии должного лечения прогрессирование остеоартроза приводит к инвалидности и потере двигательной функции руки.

Существуют ли альтернативные методы лечения деформирующего остеоартроза плечевого сустава

Рекомендуются 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD (доксорубицин**, блеомицин**, винбластин**, дакарбазин**) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в режиме стандартного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю)

Уровень доказательности I (уровень достоверности А)

Рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ. У пациентов, которые после тщательно проведенного современного обследования строго удовлетворяет следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ, можно ограничиться проведением 2-х циклов ABVD

Уровень доказательности II (уровень достоверности B)

Для остальных больных предпочтение следует отдавать 4-м циклам ABVD.

Рекомендовано,  при ответе на лекарственную терапию по данным ПЭТ, лучевая терапия на исходно пораженные лимфатические узлы СОД 30 Гр

Уровень доказательности II (уровень достоверности B)

Коментарии: У ПЭТ-позитивных пациентов целесообразно выполнение биопсии ПЭТ+ лимфатического узла, при отсутствии в нём опухолевых клеток – проведение ЛТ на исходно пораженные лимфатические узлы СОД 30 Гр. Вопрос о возможности уменьшения СОД до 20 Гр у больных ранними стадиями ЛХ после полного метаболического ответа на ХТ обсуждается, т.к. медиана наблюдения во всех опубликованных по этой теме исследований менее 5 лет . Вопрос возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как результаты многоцентрового исследования EORTC/LYSA/FIL–Н10UF не смогли выделить группу больных, у которых отказ от лучевой терапии не снижает эффективности лечения.

Какова прогнозируемая эффективность лечения по МКБ-10

Особенности диеты при артрозе плечевого сустава схожи с принципами правильного питания, но есть несколько моментов, которые критичны для здоровья суставов:

• нельзя жестко ограничивать свой рацион и придерживаться несбалансированных диет. Они вымывают жидкость, кальций и калий, которые необходимы для здоровья костей, а их недостаток приводит к деформации;
• поваренная соль должна максимально исключаться из рациона;
• основа диетического стола – продукты, богатые кальцием, но белка в них должно быть не очень много. Артроз плечевого сустава можно вылечить только при достаточном количестве минералов в организме. В качестве лучшего поставщика кальция выступают кисломолочные продукты;
• употреблять много продуктов с большим содержанием коллагена, который способствует восстановлению хрящей, — мясные и костные бульоны, желатин и блюда на его основе;
• простых углеводов должно быть минимум, а сложных – максимум. К ним относятся продукты из муки грубого помола, цельнозерновые крупы, а сахар заменяется мёдом, сладкими фруктами;
• растительные жиры незаменимы для здоровья человека с больными суставами, а еще полезно есть морскую рыбу, богатую ненасыщенными жировыми кислотами;
• жарить пищу нельзя, выбирайте такие способы приготовления, как паровая обработка, тушение, запекание;
• есть нужно медленно, хорошо пережевывая, желательно 5-6 раз в день, но маленькими порциями. Отлично помогает справиться с большими порциями метод маленькой тарелки – просто уберите большую посуду и ешьте из салатниц или блюдец.

Возможно ли полностью избавиться от деформирующего остеоартроза плечевого сустава

Анна Боголепова: Основой метод профилактики - это коррекция факторов риска развития болезни Альцгеймера, таких как повышение уровня артериального давления, увеличение уровня глюкозы в крови, повышение уровня холестерина, нарушение ритма сердца и других.

Важно держать под контролем хронические заболевания - сердечно-сосудистые, нарушения метаболизма, диабет. Поможет наблюдение у медицинских специалистов и прием правильно подобранных лекарств.

Во многих исследованиях было показано благоприятное влияние когнитивного тренинга, активной интеллектуальной деятельности. Замечено: люди профессий, требующих постоянных умственных усилий, например, ученые, заболевают реже.

Конечно, важна и физическая форма. Регулярные физические упражнения, соблюдение средиземноморского типа питания с включением в рацион морепродуктов, фруктов и овощей помогают дольше сохранить познавательные способности и общее функциональное состояние. Безусловно, играет важную роль и отказ от вредных привычек. Участие в социальных мероприятиях и поддержание социальных контактов относится к методам профилактики снижения познавательных функций, а, следовательно, и болезни Альцгеймера.

Наконец, очень важно раннее выявление и диагностика заболевания. Полностью вылечить болезнь Альцгеймера сегодня нельзя, но можно замедлить прогрессирование заболевания, используя использованием доступные методы лечения. Поэтому так важно, чтобы люди были осведомлены о когнитивном здоровье, знали о ранних симптомах и вовремя обращались к врачу.